颈肩综合征的认识和中医整脊思路探讨

颈肩综合征是中老年常见的慢性疾病，发病率高，病程较长，一般为长期慢性劳损或颈椎退行性改变引起,是由于颈椎骨关节紊乱，颈脊神经受到刺激或卡压导致所支配的肩胛骨部肌肉麻痹疼痛，或颈部、肩部、臂肘的肌筋发生酸软、痹痛、乏力感，甚至出现肩关节活动障碍等表现的病症。由于中医整脊在该病诊疗中的优势，现对该病认识及中医整脊诊疗思路进行相关梳理，概述如下。

一、在祖国医学基础上认识颈肩综合征

祖国传统医学里没有“颈肩综合征”这个病名，根据患者颈肩疼痛不适及遇风寒湿邪加重等临床特点，归属中医学“痹症”范畴。

《素问・举痛论》“经脉运行不止，环周不休。寒气入经则稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则血不通，故卒然而痛”说明疼痛产生的外因主与风寒湿邪侵袭导致人体经络失和、气血运行不畅密切相关。由于颈肩综合征受累部位涉及颈肩臂部的皮、肉、筋、骨，按照五脏与形体对应关系则责之于肺、脾、肝、肾，“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”，可见产生疾病的内因是正气的衰败，正气不足，使得人体防御能力减弱，风寒湿邪入侵腠理而致经络失和而引发痹痛。《诸病源候论》认为：颈肩痛是由于“肾经虚，风冷乘之”，王肯堂指出“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也;肾虚，其本也”。

《医宗金鉴》有“因挫闪及失枕而项强痛”记载，可见闪、挫、扭等暴力也可致颈肩局部筋骨经脉受损，血瘀气滞而经脉气血受阻，不通则痛；《素问・宣明五气》“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”，长期慢性劳损能耗气伤血，引发肉筋骨损伤，《张氏医通》“有肾气不循故道，气逆夹脊而上，至头肩痛。或观书对弈久坐而致脊背痛”，指出因久坐静力损伤也可导致颈肩疼痛的发生。可见，外伤及劳损是颈肩痛的又一重要外因。

所以，引发颈肩综合征的主要外因是六淫、外伤及劳损等因素，气血不足、营卫不固，风寒湿邪乘机而入，导致督阳闭阻，经络不通，进而造成疼痛与功能丧失。同时受情志和精神等因素影响，“思伤脾，怒伤肝，恐伤肾”，情志内伤暗耗精血，导致气机逆乱，脏腑运化无力，气血生化无源，痰湿内生，阻滞经脉气机，皮肉筋骨失其濡养，不荣则痛，症见肌肤麻痛、关节屈伸不利等临床表现。无论是外邪或外伤导致的气血失和、经脉闭阻，“不通则痛”，还是内伤引发的脏腑运化无力、痰浊内生或气血生化无源导致的肌肉失养“不荣则痛”，其“本”多虚，所以，该病多为“本虚标实”之证，在辨证施药时去邪应兼扶正,常用葛根汤、黄芪桂枝五物汤等辅助熟地、附子、巴戟天、骨碎补、鸡血藤、川牛膝等补肾温肾、养血活血等药物。

《灵枢・经筋》“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用，阳急则反折，阴急则俯不伸”，《素问・生气通天论》“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋驰长，緛短为拘，驰长为萎”,说明外邪可致筋的损伤。《素问・痿论》“宗筋主束骨而利机关”，《灵枢・经脉》有：“骨为干，筋为刚”，可见筋骨与关节活动密不可分，筋具有“喜柔不喜刚”的特性，关节的运转依赖经筋（肌肉）的柔顺，颈肩综合征的发生与经筋的生理结构及颈肩的活动关系密切，颈部筋伤后可出现“筋粗”“筋挛”等形态学改变以及“筋歪”、“筋翻”等空间学改变，导致筋脉失养、肌肉痿痹，关节活动不力，最终导致肢体关节运动失灵，功能丧失。手三阳经筋在颈肩部的走行分布为颈肩综合征病灶点提供可寻路径，治疗上应行筋骨的辨证，筋束骨，骨张筋，《内经》提出的骨空针、脊椎法及导引等疗法在中医整脊临床得到了广泛应用，通过理筋、正骨等解决经筋的形态结构异常，骨正筋柔，筋柔骨正，体现了“筋骨并重”的治疗思想。

二、结合现代医学对颈肩综合征的认识

疾病分类中颈肩综合征的ICD-9代码为M53.101，多数医生认为其为症状学名词，是颈椎病的常见表现，其诊断标准也多参照《颈肩臂痛综合征的临床诊断与鉴别诊断》进行拟定，在《中国整脊学》中对该病症则有明确的定义与临床诊疗标准。该疾病的成因，普遍认为与颈椎椎间关节退行性变、椎间关节错位、颈肩周围组织慢性劳损、颈肩畸形、外伤、感染、精神因素及脊柱相关疾病影响等因素有关。其中颈椎关节错位、颈肩周围组织慢性损伤是颈肩综合征的主要成因，而腰骶力学紊乱诱发颈肩综合征则是中医整脊学对该病深入研究与认识的补充。

1、肩周动力学基础：广义的肩关节包括肩肱关节、肩锁关节、胸锁关节和胸胛胸壁部四部分，由于肩肱关节为球窝关节，肱骨头可绕肩胛盂进行外展、内收、屈伸、旋转等进行自由活动，肩关节外展运动含肱骨的外展、肩胛骨的后缩外旋及锁骨的后缩抬高，外展活动更能全面表现肩关节的功能状态。

与肩周运动相关的肌肉包括肩袖在内共18块，肩关节外展动力主要来自岗上肌、三角肌、上斜方肌，而运动中肩胛骨需通过斜方肌、菱形肌、肩胛提肌、前锯肌和小圆肌的收缩来达到稳定。90度以下是肩肱关节活动范围，超过90度则必须有胸胛胸背部参与外展活动，并有“S”形的锁骨旋转抬高来使肩胛骨超越其本身的60度的运动限制。

肩关节外展离不开肩袖的作用，除启动力来自岗上肌外，肩关节外展还伴有肱骨头在肩胛盂内向下的滑动与向外的旋转，这是肩胛下肌与岗下肌、小圆肌的向下协同作用的结果，一旦这对肌群力学失衡势必影响肩盂关节的活动。同时岗下肌和小圆肌外旋无力将增加大结节与肩峰撞击风险而影响肩的外展范围。

另外，上、下斜方肌的收缩运动可以对锁骨外侧提升，带动锁骨绕胸锁关节运动，并通过提升锁骨间接协同前锯肌向上转动肩胛骨。上斜方肌不对称可明显造成高低肩，斜方肌的无力可致肩胛盂下转与胸锁关节的上翘导致胸锁关节半脱位与肩盂关节的不稳。胸小肌短缩会使喙突向下向前倾斜，形成拢肩，并增加肋锁综合征可能，锁骨下肌的短缩导致血管性的胸廓出口综合征，胸大肌激痛点导致该肌短缩造成上肢带前伸，呈现“含胸”相，这些因素对肩关节的运动均有不同程度的影响。

2、肩周肌群的神经支配及相关卡压点

肩关节的运动除副神经支配的斜方肌外，主要是受臂丛神经支配。尤其是来自臂丛分支的肩胛上、下神经、腋神经、肩胛背神经、胸长神经、胸前神经（胸内、外侧神经）等支配，这些神经多发自C5-7颈髓节段。

下颈段的椎间关节紊乱能影响该节段脊神经的传导及其支配组织的功能，此外，脊神经出椎管后其走行中也可能遭遇肌骨、筋膜及韧带的卡压造成其支配肌的水肿与失用。如：肩胛上横韧带钙化可损伤穿行肩胛上切迹的肩胛上神经，造成岗上肌、岗下肌、肩关节后方关节囊和外侧的三角肌下滑液囊的炎性水肿与肩外展障碍；肱骨外科颈骨折、肩关节脱位、四边孔周边肌群劳损及腋杖的压迫可损伤绕行肱骨外科颈并穿四边孔的腋神经，造成其支配的三角肌萎缩及小圆肌失用，影响肩部外展功能；肩胛背神经穿过中斜角肌的腱性部也可卡压而导致肩背部疼痛并影响肩胛提肌与菱形肌的功能，从而导致肩胛骨的外旋影响肩关节活动。这些神经走行中的卡压点均分布在手太阳小肠经，也是该病针刺治疗的主要取穴点。

3、累积性静力损伤、颈椎关节紊乱与颈肩综合征关系

临床发现，右手工作者由于长期右上肢带动肩胛骨运动，右肩胛附近的肩背肌肉因过于频繁收缩而紧张痉挛，早期会因肩背肌肉张力升高导致上段胸椎向右侧弯，时间久了则使右侧局部肌肉萎缩、肌力下降使相应椎骨容易向左侧弯，侧弯的上段胸椎通过胸背部肌肉、韧带的异常传导打破正常颈椎力平衡，继发引起颈椎的侧弯、旋转，导致神经根孔受压，出现肩背痛或上肢麻痹等症状。Dory.NA认为小关节功能紊乱是颈肩痛的主要原因之一,Jue将颈肩综合征归属于局部型颈椎病，并分为肌肉和筋膜源性、关节源性、神经源性。韦以宗教授明确指出：久坐导致一侧肩胛提肌、斜方肌、斜角肌、岗上肌等因劳累从“充血—瘀血—失血”而致肌张力下降导致颈肩肌群的力学失衡，并将颈肩综合征分为颈脊神经刺激型、颈脊神经卡压型和混合型三型，其中混合型即神经根压迫合并肩凝症，说明颈椎关节紊乱是是颈肩综合征主要发病原因，而累积性静力损伤和颈椎关节紊乱存在因果关系。

现代人受电脑、手机等影响，长期的低头、伏案或不良姿势，使颈椎习惯处于曲屈态势，导致项背部的肌群长期被动拉伸状态，而颈前肌群处于相对短缩状态，这样的积累应力负荷可直接诱发和促进颈椎间盘的退变，颈后韧带钙化、项背部肌肉内压升高，血运减慢，乳酸堆积，出现肌肉的僵硬肌力下降，破坏了颈肩部相应的力学平衡，导致颈椎曲度改变，椎间关节的紊乱或错位。这是颈肩痛发病率上升及年轻化的主要因素。同时长期的伏案导致胸曲增大、肩胛骨外移，导致岗下肌、小圆肌失用，肩胛下肌、背阔肌相对过强，带动肩关节内旋，导致肩关节活动节律的紊乱及肩关节撞击的风险。这也是中医整脊“上病下治”，调胸曲治疗颈肩综合征的重要机理所在。

4、诊断应鉴别肩周疾病及内脏牵涉痛,治疗需标本兼治

肩周疼痛的诊断不能只限于颈肩部，应与心脏病、胆囊炎、胰腺炎等内外科牵涉痛相鉴别，并除外带状疱疹、乳腺炎、肺癌、胃癌、骨转移癌等疾病引发的肩周疼痛并全面除外肩周疾患，日本学者伊藤博元将肩周疼痛分为：肩峰下病变（撞击肩）、肩关节障碍（运动损伤及风湿、变形性关节症）、肩锁关节障碍、绞窄性神经性传导障碍（周围神经卡压）、肩关节不稳症、投球障碍肩、肩周炎、肌腱及肌肉痛等8类，比较全面的总结了肩周疾患。

颈肩综合征的误诊最常见的是老年性的肩周炎（连粘性肩关节囊炎），宋永达对18例延误诊治的颈肩综合征的患者进行分析，误诊为单纯肩周炎的就达11例，龙氏正骨学术代表龙层花教授，在对常规治疗疗效不佳的重症肩周炎患者进行颈椎触诊时，发现均存在颈椎后关节紊乱，说明颈椎关节紊乱与单纯老年肩关节囊粘连存在因果关系，但颈椎关节错位导致颈肩臂疼痛比较广泛，肩关节早期被动受限较少,随着病情的迁延会导致肩关节的粘连加重。所以，颈肩综合征的治疗应标本兼治，既解决肩周软组织的炎症及粘连，又要解决颈胸曲的紊乱与关节错位，还应兼顾脊柱的整体调整，尤其是胸腰椎曲的改变。

在颈肩综合征诊断与治疗上，陈忠和等提出肩肱角的概念具有借鉴意义，其强调当肩肱角≥90度时，说明肩关节未粘连，治疗重点在颈椎关节的矫正；当肩肱角在75~85度时表明肩关节粘连已存在但较轻；当在50~75度时就应分阶段实行肩关节粘连的剥离手法；当肩肱角≤50度时肩凝症可确诊，就应忌粗暴剥离手法，以防造成神经、血管等严重损伤后果。单纯颈肩综合征经过颈椎关节矫正及颈肩周围肌群的理疗如：针刺、针刀、药薰、热敷、选择性肌肉的等张收缩及指导锻炼等治疗均能收到较好地疗效。当合并肩关节严重粘连时应配合肩关节液压疗法以提高疗效。

三、颈肩综合征的中医整脊诊疗思路的理解

对脊柱整体观、动态观与系统观的认识，决定了中医整脊在颈肩综合征诊疗思路中的拓展与创新：依据脊柱四维弯曲圆运动规律，腰椎侧弯旋转，势必影响胸椎与颈椎，以维持人体中轴线的平衡，颈椎的稳定平衡与腰骶三角的稳定息息相关。在“椎曲论”与“脊柱轮廓平行四边形理论”指导下，脊柱在前后左右二维动力肌的牵引下维持脊柱动态的力学平衡，外伤、劳损及风寒湿邪等原因导致脊柱周围力学结构及比例的失衡均将影响脊柱的应力平衡，导致椎间关节的旋转、错位及关节囊和周围肌群的急慢性损伤，引发临床症状；同时直立行走要求脊柱在椎间盘和四个弯曲的缓冲下和谐伸缩运动，在神经血管等系统的调控下，肌肉韧带紧密相连并靠枢纽关节维持头颅、胸廓、骨盆3个圆筒的协调运动与稳定平衡，胸椎不动，颈椎甭动。脊柱劳伤病力学紊乱是基础，治疗颈、胸椎的劳损错缝，也需兼顾腰骶三角的平衡，强调脊柱调整的整体体与必要性，调胸曲、腰曲以改善颈曲治疗颈肩综合征，反映了“上病下治”“下病上治”“腰病治腹”“腹病治脊”等整脊策略的先进性。

作为中医整脊科的常见病，《中国整脊学》对颈肩综合征的概念、沿革、病因病机、解剖生理、诊疗方法、标准及疗效评定标准均进行了较为详尽的阐述，明确指出：下颈段尤其是C4、5、6一旦旋转错位，神经受压，导致其所支配的肩胛区的岗上、下肌、肩胛下肌、小圆肌、肩胛提肌、大圆肌、三角肌、肩关节囊和滑液囊等出现“痉挛——缺血性水肿——粘连”继发肩周肌群动力失衡，严重的并发肩峰下滑囊炎及粘连性肩关节囊炎，是颈肩综合征的主要病因病机。针对颈椎关节紊乱进行脊椎精准矫正，就抓住了该病病机与治疗的关键点。

由于脊柱轮廓和四肢带骨的关联性、有序性和整体性，脊柱和四肢的肌肉关节在运动及生产活动中根据功能自我调整，而表现出不同的“体相”，通过观察患者脊柱、胸廓及上下肢带骨的形态：拢肩、含胸、圆背、高低肩、肩胛骨的位移旋转、胸锁关节的半脱位、脊柱侧弯、骨盆倾斜、腰骶三角外形不对称等等，这些适应劳动生产或者在疾病进程中所表现的“势”，是脊柱和肩关节周围拮抗肌的功能状态及适应重力影响的外在表象，并影响了脊柱关节及肩关节的功能活动及稳定状态，也是病理状态下判定脊柱及肩周肌群力学失衡的最直观的印象。从脊柱重力位X光片了解脊柱关节对位对线及椎曲状态，是脊柱适应重力作用下功能状态的直接依据与治疗疗效的标准。“识体相、辨椎曲”，就是辨肌肉与骨关节的功能状态及病态下的失用程度，为理筋、正骨与调曲确定方向。

从颈腰椎DR或CT/MRI上了解腰椎是否存在峡部不连及腰骶关节是否存在发育不良，颈腰椎MRI是否存在狭窄等等，将有利于疾病的诊断、风险评估、预后判定和治疗决策，也是中医整脊“理筋、调曲、练功”治疗路径中需要坚守的。同时，在四维牵引调曲中采用顺序、角度、力度、时间及牵引中的腰围、垫枕等配合使用、正脊骨中力的点、线、面的把握、练功中薄弱肌群的选择均需要进行提前规划。

在充分评估脊柱风险的基础上选择合适路径：正脊骨、调椎曲（改善颈胸曲），辅助以宗健脊十八式加强脊柱周边肌群的稳定性，对挛缩或失用的肌群进行等张收缩锻炼等治疗，正是对“病势”的截断与纠正，顺筋、理筋、掀肩、锤肩等肩胛骨松解手法及骨空针减压调压改善筋脉微循环等治疗均需围绕颈肩综合征病因特点进行。这样，识体相，辨椎曲，抓病机，评风险，决策略，选路径，临床思路清晰，治疗目的性强，突出中医整脊治疗的整体观与个性化优势。

——本文2019年7月27日于深圳“第十五次全国中医整脊学术大会暨第四届世界脊柱健康论坛”交流并发表于论文集