健康管理问卷

疾病家族史

您的亲属是否患有下列疾病（若有，请在“口”处打√，否则不用填写

01.父亲是否患有以下疾病？

口糖尿病    口高血压    口肺癌    口痛风/高尿酸血症    口髋部骨折

02.母亲是否患有以下疾病？

口糖尿病    口高血压    口肺癌    口痛风/高尿酸血症    口髋部骨折    口乳腺癌

03.兄弟是否患有以下疾病？

口糖尿病    口肺癌

04.姐妹是否患有以下疾病？

口糖尿病    口肺癌    口乳腺癌

05.女儿是否患有以下疾病？

口乳腺癌

吸烟史

01.您吸烟吗？

口吸烟    口已戒烟    口从不吸烟

02.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟_______分钟

03.您认为哪支烟您最不愿意放弃？

口早上第一支烟    口其他时间

04.您早上醒来后第一小时是否比其他时间吸烟多？

口是    口否

05.您卧病在床时仍旧吸烟吗？

口是    口否

06.您是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？

口是    口否

07.您平均每日吸烟量约为________克

08.您开始吸烟时的年龄为________岁

09.您开始戒烟时的年龄为________岁

10.和您一起生活或工作的人中是否有人吸烟？

口是    口否

11.您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾？（被动吸烟超过15分钟/天）

口几乎每天    口平均每周4-5天    口平均每周1-5天    口平均每周＜1天    口否

膳食

请回忆您过去一周内所吃的食物

01.大米、面粉类（一碗米饭≈2两）

口不吃    口每天吃    口每周吃_______次；每次______两

02.杂粮类（玉米、高粱、燕麦、赤小豆、薯类）

口不吃    口每天吃    口每周吃_______次；每次______两

03.肉类（包括内脏类，1副扑克牌大小≈2两）

口不吃    口每天吃    口每周吃_______次；每次______两

04.鱼类（1副扑克牌大小≈2两）

口不吃    口每天吃    口每周吃_______次；每次______两

05.蛋类（一个鸡蛋≈1两）

口不吃    口每天吃    口每周吃_______次；每次______两

06.奶类（1袋240毫升的奶≈1杯）

口不喝    口每天喝    口每周喝_______次；每次______杯

07.大豆及豆腐、豆干等（一副扑克牌大小≈2两）

口不吃    口每天吃    口每周吃_______次；每次______两

08.豆浆（240毫升≈1杯）

口不喝    口每天喝    口每周喝_______次；每次______杯

09.新鲜蔬菜（1碗炒熟的青菜≈6两）

口不吃    口每天吃    口每周吃_______次；每次______两

10.新鲜水果（一个苹果≈4两）

口不吃    口每天吃    口每周吃_______次；每次______两

11.您通常吃哪种肉？（“肉类”选择“不吃”的，不用回答）

口瘦肉    口肥瘦肉    口肥肉    口动物内脏

12.您通常每周吃几次油炸食品（如油饼、油条、炸糕等）？

口不吃    口1~4次/周    口5~7次/周    口7次以上/周

13.您通常每周吃几次点心或甜食（如蛋糕、巧克力、饼干及各种烘焙点心等）？

口不吃    口1~4次/周    口5~7次/周    口7次以上/周

14.您通常每周喝几次含糖饮料（如可乐、果汁饮料等）？

口不喝    口1~4次/周    口5~7次/周    口7次以上/周

15.您通常每周吃几次咸菜或腌制食品（如咸鱼）等？

口不吃    口1~4次/周    口5~7次/周    口7次以上/周

16.您每周有几天吃早餐？

口多于5天    口4~5天    口2~3天    口少于2天

17.您每天哪一餐吃的最丰盛？

口早餐    口午餐    口晚餐    口加餐

18.如果加餐（三餐以外的餐次），您常选择吃什么？

口从不加餐    口水果、蔬菜、酸奶    口坚果（瓜子、花生、核桃）    口甜食如巧克力、糕点、饼干

19.您每周在外就餐的次数是？

口≥1次/天    口5~6次/周    口2~4次/周    口≤2次/周 

20.您经常自己炒菜做饭吗？

口＜1次/周    口1~3次/周    口4~7次/周    口＞7次/周

21.您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？

口是    口否

22.您喝酒吗？

口从来不喝    口喝酒

23.请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少？（具体指过去一年通常的喝酒习惯）

1）红酒______次/周，______两/次      2）黄酒______次/周，_____两/次

3）啤酒______次/周，______两/次      4）白酒______次/周，_____两/次

5）其他______次/周，______两/次

运动和睡眠

请回忆过去一周内，您的身体活动状况（没有请填“0”）

01.重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健康操等）每周______天，每天______分钟

02.中度强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等）每周______天，每天______分钟

03.步行时间（包括散步、您工作或出行时的步行等）每周_______天，每天______分钟

04.过去一个月您的总体睡眠质量如何？

口非常好    口尚好    口不好    口非常差

05.过去一个月，您每天平均的实际睡眠时间有_______小时

06.过去一个月，您是否要服药（包括医生开的处方或自购药物）才能入睡？

口不用服用    口平均每周不足一次    口每周平均1~2次    口每周平均3次或更多

心理

以下情况在多发程度上符合您的实际情况？

01.我很快乐

口完全不符合    口比较不符合    口一般    口完全符合

02.我对将来充满希望

口完全不符合    口比较不符合    口一般    口完全符合

03.即使家人或朋友帮助时，我也不能摆脱忧伤

口完全不符合    口比较不符合    口一般    口完全符合

04.我感觉孤独

口完全不符合    口比较不符合    口一般    口完全符合

05,.我经常感觉压抑或沮丧

口完全不符合    口比较不符合    口一般    口完全符合

06.我容易情绪激动

口完全不符合    口比较不符合    口一般    口完全符合

07.我生活很紧张

口完全不符合    口比较不符合    口一般    口完全符合

月经和生育史

01.您第一次来月经的年龄是_________岁

02.您是否生育过孩子？

口是    口否

03.您生育第1个孩子（或第一胎）的年龄是________岁

04.您总共生育_______个孩子

05.您累积哺乳喂养孩子的时间是________年

06.您是否已经绝境？     口是      口否

07.您的绝经年龄是_______岁

08.您绝经后是否使用雌激素？

口是    口否

09.您绝经后使用雌激素使用了_______年

体检信息

01.身高________厘米                                  02.体重________公斤

03.血压（收缩压/舒张压）____________mmHg             04.腰围________厘米

05.高密度脂蛋白胆固醇_______________mmol/L           06.总胆固醇__________mmol/L

07.低密度脂蛋白胆固醇_______________mmol/L           08.甘油三酯__________mmol/L

09.空腹血糖___________mmol/L                         10.骨密度检查指标           

11.血尿酸_____________µmol/L                            

12.胸部X线检查          口正常    口异常    口未检查

13.胸部CT检查           口正常    口异常    口未检查